Experiencia de reconversión de un servicio clínico anestésico-quirúrgico en unidad de pacientes críticos COVID-19 en un hospital universitario / Experience of transforming a clinical surgical-anesthetic unit into a COVID-19 critical patient one in a teaching hospital

INTRODUCTION: The experience of restructuring a clinical surgical-anesthetic unit into a critical patient unit in charge of surgical- anesthetic personnel is presented during the period from May to July 2020 in the context of a SARS-CoV-2 pandemic. OBJECTIVES: Describe the unit's restructuring process, considering technical aspects, changes in staff functions, clinical outcomes of the patients, quality indicators obtained and the psychological impact on the healthcare team. MATHERIAL AND METHODS: The strategies implemented by the responsible experts were described (ie: engineering). Clinical data were obtained from an insti- tutional database and electronical medical records. The management of human resources was described using administrative records of the services of anesthesiology, OR and critical patient unit. The psychological impact on the unit staff was evaluated by applying the Maslach questionnaire. The quality of the clinical management of the unit was obtained from the compilation of standardized quality indicators for the critical patient units of the institution. RESULTS: 25 patients were admitted in the unit. The mean age was 62 ± 12 years. About the complications, 52% had pulmonary embolism, 36% had acute kidney injury, and 1 patient died. The prevalence of Burnout Syndrome was 73.6%. The occurrence of adverse events was minimal. DISCUSSION: The transformation of an anesthetic-surgical unit into a COVID critical patient one, demands a complex net of coordinated strategies to allow facing the attention demand with positive clinical results, at the expense of the health care team mental health.

INTRODUCCIÓN: Se presenta la experiencia de reconversión de una unidad de cuidados posanestésicos a una unidad de cuidados intensivos a cargo de personal anestésico-quirúrgico entre mayo y julio de 2020, en contexto de pandemia por SARS-CoV-2. OBJETIVOS: Describir el proceso de reconversión considerando aspectos técnicos, pertinentes al recurso humano, resultados clínicos, indicadores de calidad e impacto psicológico en el equipo de salud. MATERIALES Y MÉTODOS: Se describen las estrategias implementadas por los expertos responsables. Se obtienen datos clínicos desde base de datos institucional y ficha clínica electrónica. Se describe la gestión del recurso humano utilizando registros administrativos de los servicios involucrados. El impacto psicológico en el personal fue evaluado aplicando el cuestionario de Maslach. La calidad de la gestión clínica se obtiene a partir de indicadores de calidad estandarizados para las unidades de pacientes críticos de nuestro establecimiento. RESULTADOS: Se atendieron 25 pacientes en la unidad. La edad promedio fue 62 ± 12 años. El 52% presentó tromboembolismo pulmonar, 36% injuria renal aguda como complicación. Un paciente falleció. La prevalencia de síndrome de Burnout fue de 73,6%. La ocurrencia de eventos adversos fue baja. CONCLUSIONESConclusiones: La reconversión de una unidad anestésico-quirúrgica a una unidad crítica COVID-19, demanda un complejo entramado de estrategias coordinadas que permiten responder a la demanda de atención con resultados clínicos positivos, a expensas del costo de la salud mental del equipo de salud involucrado.

Análisis crítico de un antimicrobiano sub-óptimo, de frecuente sobre-utilización e inadecuada dosificación: vancomicina / Critical review of a suboptimal antibiotic, frequently overused and inappropriately dosed: vancomycin

Resumen Introducción: Vancomicina, terapia estándar para enterococos y estafilococos resistentes a β-lactámicos tradicionales (Staphylococcus aureus [SARM] y Staphylococcus coagulasa negativa), tiene extenso uso empírico en infecciones nosocomiales. Farmacológicamente débil, de estrecho margen terapéutico y farmacocinética poco predecible, es un fármaco sub-estándar según criterios contemporáneos. Tiene excesivo uso, por sobrediagnóstico de infecciones bacterianas y, en infecciones genuinas, por sobre-estimación etiológica de patógenos β-lactámico-resistentes. Últimamente han surgido nuevas amenazas a su efectividad: peores desenlaces en infecciones por SARM con CIM en rango alto de sensibilidad y resistencia de enterococos. Hay frecuente administración inadecuada en: dosis e intervalos, ausencia de dosis de carga inicial, falta de monitoreo con concentraciones plasmáticas, inadecuada dosificación en presencia de insuficiencia renal o diálisis e, importantemente, mantención de uso en ausencia de clara documentación de su necesidad. Nuevos fármacos anti-estafilocócicos no han permitido un reemplazo generalizado de vancomicina por lo que ésta mantiene un importante rol en la medicina contemporánea. Conclusiones: Una comprensión de las fortalezas y debilidades del fármaco, así como de la cambiante epidemiología y propiedades microbiológicas de los patógenos relevantes, al igual que un uso prudente y selectivo, permitirán optimizar su uso y mantener su rol terapéutico en la medicina actual y futura.

Background: Vancomycin, standard parenteral therapy for Gram positive cocci resistant to traditional beta-lactam antibiotics (Staphylococcus aureus and coagulase negative staphylococci [CNS]) and Enterococcus spp, frequent agents of nosocomial infections, is extensively used empirically in that setting. However, its pharmacological weakness, narrow therapeutic margin and poorly predictable pharmacokinetics, make it a suboptimal drug according to contemporary criteria. Vancomycin is over utilized due to both, overestimation of bacterial infections and, in genuine cases, overestimation of the etiological role of these resistant cocci, either nosocomially or community acquired. New threats narrow further its therapeutic role: poorer outcomes in infections with higher vancomycin MIC and resistance by enterococci. It is frequently given at inappropriate dosage and intervals, failing to: give loading dose when recommended, measure blood levels, adjust dosing to changing renal function and continued use when not necessary. Newer anti staphylococcal drugs haven't replaced completely the role of vancomycin, which maintains its usefulness in contemporary medicine. Conclusion: Understanding the strengths and weaknesses of vancomycin, current epidemiology and microbiology of infections for which it may be indicated, as well as the proper administration and monitoring, together with a prudent and selective indication will allow to preserve its present and future utility in the changing medical scenario.

Incidencia de bacterias multi-resistentes en unidades de cuidados intensivos de hospitales chilenos / Incidence of multi-resistant bacteria in Intensive Care Units of Chilean hospitals

Resumen Introducción: La vigilancia de incidencia de bacterias multi-resistentes es un indicador que permite estimar mejor la magnitud de la resistencia bacteriana en los servicios hospitalarios. Objetivo: Evaluar la incidencia de bacterias multi-resistentes relevantes en unidades de cuidados intensivos del país y establecer las diferencias entre población adulta y pediátrica. Metodología: Se solicitó a los hospitales participantes información del número de aislados de siete bacterias multi-resistentes epidemiológicamente relevantes de unidades de cuidados intensivos (UCI) de adulto y pediátrico entre enero de 2014 y octubre de 2015, y el número de días-cama ocupados en dichas unidades en el mismo período. Con estos datos se calculó incidencia por 1.000 pacientes-día para cada unidad. Resultados: Se recibió información de 20 UCI adultos y 9 UCI pediátricas. En UCI adultos las bacterias de mayor incidencia fueron K. pneumoniae productora de BLEE [4,72 × 1.000 días cama (1,21-13,89)] y S. aureus resistente a oxacilina [3,85 (0,71-12,66)]. En pediatría la incidencia fue menor, destacando K. pneumoniae productora de BLEE [2,71 (0-7,11)] y P. aeruginosa resistente a carbapenémicos [1,61 (0,31-9,25)]. Conclusión: Se observan importantes diferencias entre los distintos hospitales en la incidencia de las bacterias estudiadas. La incidencia de bacterias multi-resistentes en UCI de adultos es significativamente mayor que en UCI pediátrica para la mayoría de las bacterias estudiadas.

Introduction: Incidence of multi-resistant bacteria is an indicator that permits better estimation of the magnitude of bacterial resistance in hospitals. Aim: To evaluate the incidence of relevant multi-drug resistant bacteria in intensive care units (ICUs) of Chile. Methods: Participating hospitals submitted information about the number of isolates from infected or colonized patients with 7 epidemiologically relevant multi-resistant bacteria in adult and pediatric ICUs between January 1, 2014 and October 31, 2015 and the number of bed days occupied in these units in the same period was requested. With these data incidence was calculated per 1,000 patient days for each unit. Results: Information from 20 adults and 9 pediatric ICUs was reviewed. In adult ICUs the bacteria with the highest incidence were K. pneumoniae ESBL [4.72 × 1,000 patient day (1.21-13.89)] and oxacillin -resistant S. aureus [3.85 (0.71-12.66)]. In the pediatric units the incidence was lower, highlighting K. pneumoniae ESBL [2.71 (0-7.11)] and carbapenem -resistant P. aeruginosa [1.61 (0.31-9.25)]. Conclusion: Important differences between hospitals in the incidence of these bacteria were observed. Incidence of multi-resistant bacteria in adult ICU was significantly higher than in pediatric ICU for most of the studied bacterias.

Brucelosis en Chile: descripción de una serie de 13 casos / Brucellosis in Chile: description of a series of 13 cases

Introduction: Brucellosis is a zoonosis caused by Brucella spp. It may be acquired by consuming unpasteurized dairy products. Brucellosis has a low incidence in Chile, thus, we have a scarce data. Aim: To report and to characterize the first series of clinical cases of adult patients diagnosed with brucellosis in Chile. Methods: We describe a series of 13 clinical cases in patients diagnosed between 2000 and 2016 in three different centers in the Metropolitan Region, Chile. A retrospective analysis was performed on clinical presentation, laboratory, antibiotic treatment, morbidity and mortality. Results: The mean age was 50 years old. Eight cases had a record of consumption of unpasteurized dairy products. The most frequently reported complaints were fever. The most frequent focal point involved was the spine. Only one patient had a positive blood culture, while the diagnosis was made using serological techniques in the other part of the group. The most indicated antibiotic regimens were doxycycline-rifampicin and doxycycline-gentamicin. The hospital stay was 20 days approximately as an average. Clinical cure was achieved in all cases. Conclusions: Brucellosis is an infrequent zoonosis in Chile, and it produces a nonspecific clinical picture, so it is necessary to have high suspicion to make the diagnosis based in the antecedent of consumption of unpasteurized dairy or raw meat.

Introducción: La brucelosis es una zoonosis provocada por Brucella spp, cuyo principal mecanismo de transmisión es mediante el consumo de lácteos no pasteurizados. Es de baja ocurrencia en Chile, por lo que los datos locales son escasos. Objetivo: Reportar y caracterizar la primera serie de casos clínicos de pacientes adultos con diagnóstico de brucelosis en Chile. Material y Método: Se describe una serie de 13 casos clínicos en pacientes diagnosticados entre el año 2000 y el 2016 en tres centros de la Región Metropolitana, Chile. Se realizó un análisis retrospectivo acerca de la presentación clínica, laboratorio, tratamiento antimicrobiano y morbi-mortalidad. Resultados: El promedio de edad fue 50 años. Ocho casos tenían antecedente de consumo de lácteos no pasteurizados. El motivo de consulta más frecuente fue sensación febril. El compromiso focal más frecuente fue el de columna vertebral. Sólo en un paciente se encontró hemocultivo positivo; en el resto el diagnóstico se hizo mediante técnicas serológicas. Los esquemas antimicrobianos más indicados fueron doxiciclina-rifampicina y doxiciclina-gentamicina. La estadía hospitalaria fue en promedio de 20 días. En todos los casos se logró curación clínica. Conclusiones: La brucelosis es una zoonosis infrecuente en Chile, produce un cuadro clínico inespecífico, por lo que se debe tener una alta sospecha para realizar el diagnóstico, basada en el antecedente del consumo de productos lácteos no pasteurizados o de carne mal cocida.

Antisépticos y desinfectantes: apuntando al uso racional. Recomendaciones del Comité Consultivo de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud, Sociedad Chilena de Infectología / Antiseptics and disinfectants: aiming at rational use. Recommendations of the Advisory Committee on Healthcare Associated Infections. Sociedad Chilena de Infectología

Proper use of antiseptics and disinfectants, is an essential tool to prevent the spread of infectious agents and to control of healthcare-associated infections (HAI). Given the increasing importance of environmental aspects, as well as several advances and updates in the field of its proper use at local and intemational level, the SOCHINF HAI Advisory Committee considers that it is necessary to develop a guide for the rational use of antiseptics and disinfectants, which it will provide consistent scientific basis with that purpose.

El adecuado uso de antisépticos y desinfectantes, es una herramienta esencial para evitar la diseminación de agentes infecciosos y el control de infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS). Dada la importancia creciente de aspectos ambientales, diversos avances y actualizaciones en el ámbito de su correcta utilización en el ámbito local e internacional, el Comité Consultivo de IAAS de Sociedad Chilena de Infectología considera necesario la estructuración de una guía de utilización racional de antisépticos y desinfectantes, que proporcione bases científicas coherentes con dicho propósito.

Grupo Colaborativo de Resistencia Bacteriana, Chile: recomendaciones 2014 para el control de la resistencia bacteriana / Grupo Colaborativo de Resistencia Bacteriana, Chile: recommendations 2014 towards the control of bacteria resistance

Five issues were reviewed in depth at the 2014 annual meeting of Colaborative Group Against Bacterial Resistance and the antecedents and conclusions are detailed in this document. I.- News in CLSI 2014: the difficulties and implications on its implementation at the local level were reviewed and recommendations were set. II.- Criteria for determining the incidence of multi-resistant microorganism in critical care units where indicators and monitoring methodology for better quantification of microorganisms were defined. III.- Quality requirements were established to be considered by the professionals involved in the selection of antimicrobials in the hospital. IV.- Transfer policies, screening and contact precautions for the control of transmission of multiresistant bacteria. V.- Recommendations for health facilities when a carbapenemase producing enterobacteriacea is detected, in a checklist format for rapid deployment in hospitals without endemia of these agents. These are suggestions that arise from the joint work of specialists from many hospitals that do not represent consensus or recommendation, but may help to control the resistance level of each health facility in the country.

En la reunión anual del Grupo Colaborativo de Resistencia Bacteriana del año 2014 se revisaron en profundidad cinco tópicos cuyos antecedentes y conclusiones se detallan en este documento. Los temas fueron: I.- Novedades del CLSI 2014: se revisaron las dificultades e implicancias de su implementación a nivel local y se establecen recomendaciones. II.- Criterios para la determinación de incidencia de microoganismos multi-resistentes en unidades de pacientes críticos, donde se definieron los indicadores y la metodología de vigilancia para una mejor cuantificación del problema. III.- Se establecieron requisitos de calidad a considerar por los profesionales que participan en la selección de antimicrobianos en el hospital. IV.- Se discutieron las políticas de traslado, tamizaje y precauciones de contacto para el control de la transmisión de bacterias multiresistentes. V.- Se establecieron recomendaciones para los establecimientos de salud frente a la pesquisa de una enterobacteria productora de carbapenemasa en formato de lista de chequeo para la implementación rápida en hospitales sin endemia de estos agentes. Estas sugerencias nacen del trabajo conjunto de especialistas de muchos hospitales, no representan un consenso o normativa pero pueden ser de ayuda para el control de la resistencia en cada establecimiento de salud del país.

Adherencia médica a las indicaciones de procedimientos invasores en la unidad de pacientes críticos de un hospital universitario / Physician's adherence to medical indications for invasive procedures in the critical care unit of a university hospital

Introduction: Physicians' adherence to pre-established criteria for the indication and/or maintenance of invasive devices is a weak point in infection control programs. Fulfillment of the recommendations for preventing infections associated with invasive devices is essential to reduce their risk. Objective: To assess the adherence of physicians to the standardized criteria for indication of central venous catheter (CVC) and permanent urinary catheter (PUC) and to the application of supervision guidelines. Methods: During a period of 7 months, residents of the Critical Patient Unit monitored the adherence to criteria for indication of CVC and PUC recorded in patients' medical records. This information was compared with current regulations to assess compliance. Results: Between April and September 2009, 2078 supervision guidelines were applied. Invasive devices were identified in 47.7%. 10.4% of CVCs and 19.2% of PUCs did not meet criteria for installation and / or maintenance at the time of monitoring. Conclusions: Adherence of our medical staff to criteria for installation and /or maintenance of CVC and CUP should be improved. Monitoring can be efficiently performed by residents and could reduce infections associated with invasive procedures.

Introducción: La adherencia médica a los criterios de indicación y/o mantención de procedimientos invasores es un punto débil en los programas de control de infecciones. Cumplir las recomendaciones relacionadas a prevención de infecciones asociadas a procedimientos invasores es fundamental para reducir el riesgo de infección. Objetivos: Evaluar la adherencia de médicos residentes a criterios estandarizados de indicaciones médicas de catéter venoso central (CVC) y catéter urinario permanente (CUP) y a aplicar pautas de supervisión para evaluar su cumplimiento. Método: Durante un período de siete meses, residentes de la Unidad de Paciente Crítico (UPC), monitorizaron la adherencia a los criterios de indicación de CVC y CUP registrados en las fichas clínicas de los pacientes. La información registrada se cotejó con la normativa vigente. Resultados: Entre abril y octubre de 2009 se aplicaron 2.078 pautas de supervisión, de las cuales 47,7% identificaron invasión al momento de aplicarlas. Un 10,4 y 19,2% de los CVC y CUP, respectivamente, no cumplían con criterios de instalación y/o mantención al momento de la supervisión. Conclusiones: La adherencia de nuestros médicos de UPC a los criterios de instalación y/o mantención de CVC y CUP debe mejorarse. La supervisión puede ser realizada eficientemente por los mismos residentes y podría reducir las infecciones asociadas a procedimientos invasores.

Presencia del genotipo Beijing entre cepas del complejo Mycobacterium tuberculosis en dos centros de salud de la Región Metropolitana-Chile / Presence of Bejing genotype among Mycobacterium tuberculosis strains in two centres of the Region Metropolitana of Chile

Background: Genotyping of Mycobacterium tuberculosis complex (cMtb) allows us to know geographically predominant lineages. Some lineages spread more rapidly and are associated with multidrug resistance, particularly Beijing, which has been reported in Latin America (Peru). There is little information about this topic in Chile and there are no reports of the presence of the Beijing genotype. Aim: To determine the most prevalent lineages in the Metropolitan Region of Chile with emphasis on the search for Beijing in two health centers. Methods: Two complementary molecular methods were used: spoligotyping, based on the variations of the direct repeat regions in the genome of cMtb and MIRU-VNTR, based in the variable number of tandem repeats of mycobacterial interspersed repetitive units, and subsequent analysis in international databases. A designed lineage was assigned to 37 of the 43 strains studied (86%); 6 isolates could not be assigned to any genotype. LAM and T genotype were the most frequent (39.5 and 32.5%, respectively) followed by Haarlem (7.0%), Beijing (4.7%) and X (2.3%). Conclusion: We describe for the first time the presence of the Beijing genotype in Chile. cMtb molecular surveillance should be implemented in our country in order to know the dynamics of its transmission.

Introducción: La genotipificación del complejo Mycobacterium tuberculosis (cMtbc) permite conocer los genotipos geográficamente predominantes. Algunos genotipos se diseminan con mayor rapidez y se asocian a multi-resistencia, tal como Beijing, reportado en América Latina en Perú. Existe poca información al respecto en Chile, sin reportes de la presencia de Beijing. Objetivo: Conocer los genotipos prevalentes en dos centros de salud de la Región Metropolitana de Chile con énfasis en la búsqueda de Beijing. Métodos: Se utilizaron dos métodos moleculares complementarios basados en la variación de las regiones de repeticiones directa en el genoma de M. tuberculosis (espoligotipificación) y número variable de repeticiones en tandem de las unidades repetitivas de interespaciadores micobacterianos (MIRU-VNTRs) y posterior análisis en bases de datos internacionales. Resultados: Se asignó un genotipo conocido a 37 de las 43 cepas estudiadas (86%), mientras que en 14% no se asignó alguno. Los genotipos LAM y T fueron los más frecuentes (39,5 y 32,5%, respectivamente), seguidos por Haarlem (7,0%), Beijing (4,7%) y X (2,3%). Conclusión: Se describe por primera vez en Chile la presencia del genotipo Beijing en cepas de cMtb. Es necesario realizar una vigilancia epidemiológica molecular en el cMtb para conocer la dinámica de la transmisión en nuestro país.

Primer caso de detección de blaKpc en Chile: desde Italia a un hospital público de Santiago / First isolation of kpc in Chile: from Italy to a public hospital in Santiago

Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae is an emerging problem worldwide. Among the mechanisms involved are the production of ESBLs or AmpC associated with porins loss or the presence of carbapenemases. Among these, the KPC betalactamase has become especially relevant given its rapid spread.In this article we present the first case of isolation of a strain of KPC producer Klebsiella pneumoniae at a hospital in Santiago, in a patient coming from Italy, with a history of multiple hospitalizations for treatment of non-Hodgkin lymphoma and subjected to several cycles of chemotherapy and hemodialysis. The strain was isolated from a urine culture on the seventh day of the patient's arrival to Chile. The isolate was resistant to quinolones, aminoglycosides, cephalosporins and carbapenems, retaining only susceptibility to tigecycline and colistin. In phenotypic test it was found to have positive Hodge test and positive synergy with carbapenems/boronic acid. Polymerase chain reaction demonstrated the presence of beta-lactamases TEM, SHV and KPC-2. None other Class A serine-carbapenemase or metallo-bectalactamases were present.

La resistencia a carbapenémicos en enterobacterias es un fenómeno emergente en el mundo. Entre los mecanismos implicados se encuentra la producción de BLEE o AmpC asociados a alteraciones de las porinas o la presencia de carbapenemasas. Entre éstas, las de tipo KPC han cobrado especial relevancia dada su rápida diseminación. Se presenta el primer caso de aislamiento de una cepa de Klebsiella pneumoniae productora de KPC en un hospital de Santiago- Región Metropolitana, en un paciente trasladado desde Italia, con el antecedente de múltiples hospitalizaciones para tratamiento de un linfoma no Hodgkin y sometido a varios ciclos de quimioterapia y hemodiálisis. La cepa fue aislada desde un urocultivo al séptimo día de la llegada del paciente a Chile. Fue resistente a quinolonas, aminoglucósidos, cefalosporinas y carbapenémicos, sólo manteniendo sensibilidad a tige-ciclina y colistin. Por test fenotípicos resultó tener test de Hodge positivo y sinergia positiva con carbapenémicos más ácido borónico. Por reacción de polimerasa en cadena se demostró la presencia de β-lactamasas tipo TEM, SHV y KPC-2/KPC-3, no detectándose la presencia de otras serino-carbapenemasas de clase A o de metalo-β-lactamasas.

Notas micológicas VI: pleurophomopsis lignicola y Cladophialophora bantiana dos nuevos agentes de micosis oportunistas en Chile / Mycological notes VI: pleurophomopsis lignicola and Cladophialophora bantiana two new agents of opportunistic mycoses in Chile

Se comentan los aspectos ecológicos, morfológicos y taxonómicos de dos interesantes agentes etiológicos de micosis oportunista no descritos en el país. El primero, un paciente de sexo masculino de 50 años, con lupus eritematoso diseminado y múltiples infecciones bacterianas, donde desde un absceso cutáneo del dedo índice se aisló repetidamente Pleurophomopsis lignicola. El segundo, un paciente de sexo masculino 68 años, agricultor con abscesos cerebrales múltiples donde se aisló el agente fúngico neutrópico Cladophialophora bantiana.